85 % des demandes d’indemnisation sont refusées — Et il y a de fortes chances que votre police soit mal configurée en ce moment

J’ai vu ce titre plus tôt cette semaine et je n’ai pas pu m’en détourner. L’Agence de protection des consommateurs de Corée a publié un rapport montrant que 85,8 % de tous les litiges d’assurance dans leur analyse ont été déclenchés par des paiements refusés ou sous-payés — rapporté cette semaine par le Seoul Economic Daily. Ce n’est pas un chiffre marginal. Cela signifie en gros : si jamais vous entrez en conflit avec votre compagnie d’assurance, cela a presque certainement commencé parce qu’elle a refusé de vous payer.

Et voici ce à quoi je pensais après l’avoir lu : ce n’est pas un problème spécifique à la Corée. Chaque pays avec un marché d’assurance privé fonctionne généralement avec des structures de police à peu près similaires. Les exclusions, le petit caractère, les exigences de documentation — elles sont mondiales. Alors j’ai passé quelques heures à chercher précisément pourquoi les demandes d’assurance sont refusées, et ce que j’ai trouvé m’a honnêtement surpris.

La vraie raison pour laquelle les demandes d’assurance sont refusées (ce n’est pas ce que vous pensez)

La plupart des gens supposent qu’ils ont été refusés parce que l’assureur est malhonnête ou avide. Parfois, c’est vrai. Mais la plus grande vérité — et cette partie a un peu piqué — est que la plupart des refus sont techniquement légaux à cause de choses que les assurés ont faites ou n’ont pas faites.

Voici les motifs qui sont apparus encore et encore dans les données :

Clauses d’exclusion que personne n’a lues. Votre police contient presque certainement une liste d’événements qu’elle ne couvrira pas. Les inondations dues à des sources d’eau externes, les dommages causés par des tremblements de terre, la ‘détérioration progressive’ — ces exclusions sont enfouies dans des documents que la plupart des gens n’ouvrent jamais après avoir signé. Quand quelque chose se produit, les gens supposent qu’ils sont couverts. Puis ils découvrent qu’ils ne le sont pas.

Une analyse de protection des consommateurs de l’Association internationale des superviseurs d’assurance (IAIS) a noté que les refus liés aux exclusions sont la catégorie principale de plaintes dans les pays membres d’Asie, d’Europe et d’Amérique Latine. Pas de fraude. Pas de détails techniques. Juste des clauses que les gens ne savaient pas existantes.

Dépôt tardif. Cela m’a choqué. Beaucoup de polices ont des fenêtres de dépôt aussi courtes que 14 à 30 jours à partir de la date de l’incident. Manquer cette fenêtre — même de quelques jours pendant que vous gérez le véritable désastre — et la demande peut être annulée entièrement. Je ne suis pas tout à fait sûr de pourquoi ces fenêtres sont si courtes, mais elles existent dans des contrats chez plusieurs grands assureurs dans le monde entier.

Changements de vie non déclarés. Vous avez rénové votre maison. Vous avez commencé à utiliser votre voiture pour un travail de livraison à temps partiel. Vous avez ajouté un membre de la famille. Chacun de ces éléments peut changer votre profil de risque — et si vous n’avez pas informé votre assureur, il peut soutenir que les termes de la police d’origine ne s’appliquent plus.

Pourquoi les demandes d’assurance sont refusées pour ‘représentation erronée’ — même accidentellement

C’est celui qui m’a vraiment surpris. Dans la plupart des juridictions, les assureurs peuvent refuser une demande sur la base de ‘représentation matérielle erronée’ — cela signifie que si les informations que vous avez fournies lors de votre inscription étaient inexactes d’une manière qui a affecté leur calcul de risque, la police peut être annulée.

La partie terrifiante : cela peut s’appliquer même si l’erreur était accidentelle. Vous avez mal indiqué l’année de construction de votre maison. Vous avez oublié de mentionner une demande antérieure mineure. Vous avez sous-estimé la superficie de votre propriété. Aucun de ces éléments ne semble être de la fraude — mais ils peuvent être considérés comme des motifs de refus.

Une revue de 2024 par le groupe de défense des consommateurs Which? au Royaume-Uni a révélé que les refus liés à la représentation erronée affectaient de manière disproportionnée les ménages à faibles revenus, en partie parce qu’ils étaient plus susceptibles de hastger les candidatures sans vérifier chaque champ.

Ceci n’est pas juste un schéma britannique. Le même mécanisme existe dans la législation sur les assurances à travers l’UE, l’Australie, le Canada, le Japon et la majeure partie de l’Asie du Sud-Est.

Le manque de documentation dont personne ne parle

Voici ce que la plupart des guides d’assurance négligent : avoir une police valide ne suffit pas. Lorsque vous déposez une demande, vous devez également prouver la perte.

Cela signifie des photos de l’article endommagé avant que le dommage ne se soit produit. Des reçus. Des dossiers d’achat. Des devis de réparation. Pour l’assurance des contenus de la maison, cela signifie souvent un inventaire complet de ce que vous possédez et de sa valeur.

La plupart des gens n’ont rien de tout cela. Et sans documentation, même une demande parfaitement valide peut être réduite — ou rejetée — parce que vous ne pouvez pas justifier la valeur de ce qui a été perdu.

‘L’assuré a le fardeau de prouver l’étendue de la perte. Un assureur n’est pas obligé d’accepter une demande non fondée, quelle que soit la validité de la police.’ — Cadre de protection des consommateurs de l’IAIS, Note d’orientation 2023

Une solution pratique : une fois par an, faites une vidéo de votre maison. Ouvrez des tiroirs. Filmez les appareils électroniques, les appareils, les meubles. Stockez-le dans un backup cloud — pas seulement sur l’appareil qui pourrait être volé ou endommagé. Cela prend environ 20 minutes. Cela pourrait valoir des dizaines de milliers de dollars.

Ce que vous pouvez vraiment faire si vous êtes refusé

Le refus n’est pas la fin. Cette partie, je ne savais vraiment pas avant de faire des recherches pour cet article.

La plupart des pays avec des marchés d’assurance régulés ont un processus formel de résolution de litiges — et de façon surprenante, les consommateurs gagnent une part significative de ces litiges. En Allemagne, le Versicherungsombudsmann résout des dizaines de milliers de plaintes chaque année, avec des résultats favorables aux consommateurs dans environ 30 à 40 % des cas escaladés. Le service de médiation financière du Royaume-Uni a rapporté des chiffres similaires. L’AFCA en Australie a soutenu des plaintes de consommateurs en assurance à des taux supérieurs à 35 % en 2024.

Le processus ressemble généralement à ceci : d’abord, déposez un appel écrit formel auprès de l’assureur en citant la clause spécifique qu’il a utilisée pour vous refuser. Demandez leur processus interne de plaintes par écrit. Si cela échoue, escaladez à votre ombudsman national ou régional de l’assurance ou au régulateur financier. Apportez de la documentation — chaque e-mail, chaque formulaire, chaque horodatage.

Ne pas accepter un refus verbal. Obtenez toujours la raison par écrit. Cette raison écrite est celle que vous allez contester.